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一、常見的醫保基金違規行為有哪些？ ‖ 醫療機構篇

違反診療規范過度診療、過度檢查行為：

1. 在單次住院中，非必要重復進行血型、血脂、腫瘤標志物等檢驗項目。

2. 對同一部位同時收取中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏藥治療費用。

3. 非康復類住院患者，收取康復評定費用，如收取“日常生活能力評定”費用。  

4. 經衛生健康部門認定的其它過度醫療行為。

違反物價規定重復收費、超標準收費、分解項目收費行為：

1. 護理費、床位費應按計入不計出的辦法計算，超住院天數收取床位費、護理費。

2. 超住院時長收取“氧氣吸入”費用，且每日收取“氧氣吸入”費用超65元封頂線。

3. 開展重癥監護或特級護理時，另行收取各專項護理費。

4. 開展靜脈輸液時，收取包含內容，如：一次性輸液器、一次性使用配藥注射器等材料費。

5. 使用留置針開展靜脈輸液時，另行收取“靜脈穿刺置管術”、“動靜脈置管護理”費用。

6. 使用復方氨基酸、脂溶性維生素等單獨輸注時，收取“靜脈高營養治療”費用。

7. 收取吸痰護理費時，重復收取“機械輔助排痰”費用。

8. 護理費含測量患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征監測，重復收取體溫、脈搏、血壓、呼吸等測量費用。

9. 開展“心臟彩色多普勒超聲”檢查時，另行收取“普通心臟M型超聲檢查”“普通二維超聲心動圖”費用。

10. 開展“床旁B超檢查”時，重復收取“B超常規檢查”費用。

11. 開展同一超聲檢查項目時，同時收取“彩色膠片報告”和“計算機圖文報告”費用。

12. 開展同一超聲檢查項目時，同時收取“計算機圖文報告”和“彩色打印照片”費用。

13. 開展普通彩色多普勒超聲檢查，應按“部位”計價收費，不得按臟器個數、每根血管等計價收費；開展四肢血管彩色多普勒超聲檢查，應按“每肢體”計價收費，不得按每根血管等分解收費。

14. 除頸部血管彩色多普勒超聲（包括頸動脈、頸靜脈、椎動脈、鎖骨下動脈）外，彩色多普勒超聲特殊檢查按每根血管收費。

15. 開展“ABO血型鑒定（卡式法）”檢查時，同時收取“RHD血型鑒定”費用。

16. 開展“全身麻醉”，重復收取“氣管插管術” “特殊方法氣管插管術”費用。

17. 進行“心電監測”，同時間段內收取“動態血壓監測”費用。

18. 開展經血管介入治療，重復收取局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管等費用。

19. 開展經內鏡治療，重復收取內鏡檢查費用。

20. 開展經口或鼻的一次消化內鏡檢查，按鼻內鏡、喉鏡、氣管鏡等多個檢查收費。

21. 手術治療項目名稱為“經XX鏡XX術”的，重復收取“微創手術加收”和各種腔鏡加收費用。

22. 開展各類探查術，僅適用于術前診斷不明確或手術中無法完成原定手術而中斷的手術，不得與其他手術項目同時收費。

23. 開展低頻、中頻脈沖電治療、中醫定向透藥療法，應按“每部位”收費，按電極貼片數量計算重復收費。

24. 將同一肢體的一個氣壓治療過程分解為多個部位收費。

25. 手術項目內涵中所含的常規器械和低值醫用消耗品重復計費（如，一次性無菌巾、注射器、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）。

26. “麻醉中監測”含呼氣末二氧化碳測定,重復收取“二氧化碳反應曲線”費用。

27. 經價格主管部門認定的其他違規收費行為。

串換藥品、藥用耗材、診療項目和服務設施行為：

1. 開展普通較大標本病理檢查與診斷時，串換為“全器官大切片病理檢查與診斷”收費。

2. 開展藥物基因檢測時，串換為病理檢查項目“印跡雜交技術”“原位雜交技術”等收費。

3. 開展疼痛護理評估，串換按照“疼痛綜合評定”收費。

4. 開展健康教育宣教，串換按照“引導式教育訓練”收費。

5. 將不能收費的項目串換按照“特殊材料”進行收費。（如：一次性層流罩、一次性產包、一次性使用敷料包、護理包、磁帶打印腕帶、備皮包、標本袋、醫用無菌保護套、護理墊、鈣石灰、一次性滅菌手套、顯微鏡套、減壓貼、婦科材料費、手術用沖洗器、一次性使用骨科手術包、一次性使用外科手術包、一次性釘匣等）。

6. 開展鼻飼注食、注藥時，串換為“腸內高營養治療”收費。

7. 開展血清白蛋白測定、葡萄糖測定、鉀測定、鈉測定等濕化學法檢驗時,串換為干化學法收費。

8. 開展紅光照射、藍光照射等"可見光治療",串換為“激光療法”收費。

9. 術后使用的“鎮痛裝置”（丙類），串換按照“全自動注藥泵”（乙類）收費。

將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算：

1. 藥品超醫保支付限定：

（1）注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工傷使用，超醫保支付使用醫保基金報銷。

（2）注射用頭孢硫脒限有明確藥敏試驗證據或重癥感染的患者，超醫保支付使用醫保基金報銷。

（3）注射用雷貝拉唑鈉限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者，超醫保支付使用醫保基金報銷。

（4）注射用甲鈷胺限維生素B12缺乏的巨幼紅細胞性貧血且有禁食醫囑或因吞咽困難等，無法使用甲鈷胺口服制劑的患者，超醫保支付使用醫保基金報銷。

2. 診療項目超范圍收費：

（1）非傳染病患者收取"一次性止血帶"費用。

（2）小兒靜脈輸液指學齡前（6周歲以內）兒童，超過6周歲兒童收取該項目費用。

（3）無氣性壞疽、破傷風、艾滋病等特殊傳染病，收取“特殊疾病護理”。

誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，虛構醫藥服務項目：

1. 醫生在明知實際診治的病人為兒童情況下，仍開具成人處方，使用成人醫保卡給兒童就醫、購藥行為。

2. 醫院在蠟療機損壞期間，仍虛構醫療服務，收取病人“蠟療”費用。

3. CT檢查時未進行血管、膽囊、CTVE、心腦、骨三維成象，而收取“CT成象”費用。

二、有人向你借醫保憑證，能借嗎？

1. 醫療保障憑證可以外借嗎？

答：醫療保障憑證只限本人就醫、購藥使用。參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的，屬欺詐騙保行為，將由醫保部門責令退回違規基金，暫停一定期限的醫療費用聯網結算并處罰款。

2. 醫療保障憑證在定點零售藥店可購買哪些產品？

答：參保人員可使用個人賬戶資金在醫保定點零售藥店結算購買藥品（準字號藥品、中藥飲片）。定點零售藥店為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品屬于騙保行為，將被追究法律責任。

3. 重復參保能享受雙重報銷待遇嗎？

答：重復參保指在同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄。參保人員不能重復參保，患病時更不能重復享受醫保報銷。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，重復享受醫療保障待遇的，由醫保行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫療保障基金為目的，重復享受醫療保障待遇，造成醫療保障基金損失的，還將被處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

4. 哪些費用不納入基本醫療保險基金支付范圍？

答：1.應當從工傷保險基金中支付的；2.應當由第三人負擔的；3.應當由公共衛生負擔的；4.在境外就醫的。比如，參保人員因交通事故等存在第三方責任人產生的醫療費用屬于“應當由第三人負擔”的情形，醫保不予報銷。