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一、文件依據(jù)

1.江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算群眾反映的堵點、痛點問題專項治理工作方案》的通知（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號）；

2.市政府辦公室關(guān)于印發(fā)《徐州市市區(qū)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法的通知》(徐政辦發(fā)〔2014〕4號)；

3.徐州市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》（徐醫(yī)保待〔2019〕33號)。

二、辦理條件

參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫(yī)備案： 

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作、學(xué)習(xí)或參保人員外出務(wù)工且符合參保地規(guī)定的人員。

（四）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：因疾病診斷或治療需要，受本地技術(shù)和設(shè)備條件限制，市區(qū)參保人員經(jīng)市內(nèi)定點三級醫(yī)療機構(gòu)或縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員經(jīng)縣級最高等級的醫(yī)療機構(gòu)診斷不宜在本地治療、需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外定點醫(yī)療機構(gòu)。

以上一、二、三款人員統(tǒng)稱“駐外人員”。

三、異地就醫(yī)備案申請

（一）駐外人員異地就醫(yī)備案

1.申請需提交材料：

（1）出示社保卡（原件）；

（2）提供以下就醫(yī)地居住證明之一（原件及復(fù)印件）：

1相關(guān)居住證明；

2街道社區(qū)出具的有效證明。

2.辦理流程：

（1）通過手機下載“徐州人社”APP，在業(yè)務(wù)辦理版塊最后一項點擊“異地就醫(yī)備案”或在醫(yī)療保險版塊點擊“異地就醫(yī)備案”并按照提示操作。

（2）通過電話傳真（0516-85606179）辦理異地就醫(yī)備案。

（3）通過“徐州市醫(yī)療保險”微信服務(wù)號申請異地就醫(yī)備案。

（4）本人或代辦人攜帶以上相關(guān)材料至參保地各經(jīng)辦機構(gòu)辦理（地址附后）。

★注：1.駐外人員異地就醫(yī)備案六個月后方可注銷。異地就醫(yī)備案期間如在我市發(fā)生醫(yī)療費用，按照駐外人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理。

2.對農(nóng)民工和雙創(chuàng)人員（兩類人員）實行“承諾補充制”備案，先行承諾備案后，三個月內(nèi)在就醫(yī)地取得相關(guān)材料（如居住證申請回執(zhí)等）后進(jìn)行補充，三個月內(nèi)未補交備案材料的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)注銷其異地就醫(yī)備案，已發(fā)生的醫(yī)療費用按非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院執(zhí)行，醫(yī)保多支付的費用追回。

3.異地就醫(yī)駐外人員備案登記后，需在備案城市的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在備案地的全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)可直接刷卡就醫(yī)。未刷卡先行墊付的費用，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工零星報銷。

（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案

因疾病診斷或治療需要，受參保地最高等級的定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，參保人員需到其它城市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)具備轉(zhuǎn)市外權(quán)限的醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)會診同意后辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。

（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案到就醫(yī)地所在城市，不限定具體的醫(yī)療機構(gòu)，備案后在該城市區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)均可就醫(yī)。

（2）備案到同一就醫(yī)地持卡直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有效期為12個月，未刷卡直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的備案有效期為當(dāng)次有效。當(dāng)次是指在備案地同一醫(yī)院連續(xù)發(fā)生的門急診檢查和住院的一個不可分割的完整醫(yī)療行為過程。

（3）未開通門診直接結(jié)算但開通住院直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的門診費用，備案有效期為12個月。

（4）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院補備案限異地在院期間申請。參保人員需經(jīng)診治過的參保地最高等級且具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)限的醫(yī)療機構(gòu)同意，持未出院承諾書、入院通知單、病程記錄（或醫(yī)囑單、押金單）等材料，按備案規(guī)定向轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)提交辦理。符合條件的，備案日期可提至本次入院前一日，出院刷卡結(jié)算。墊付后回參保地申請手工零星報銷的，備案經(jīng)辦日期須早于出院日期。

（5）備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論本次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。

（6）備案有效期滿再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，需要重新辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)備案登記。

（三）異地就醫(yī)再轉(zhuǎn)院

異地就醫(yī)人員因疾病診斷或治療需要，受當(dāng)?shù)刈罡叩燃壍亩c醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需到其它地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)提供蓋有醫(yī)院公章的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。費用報銷時攜帶相關(guān)報銷材料和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明即可辦理。異地再轉(zhuǎn)院有效期為當(dāng)次有效，之后仍需在該醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，需重新辦理異地再轉(zhuǎn)院備案。

四、市外異地急診搶救

參保人員在徐州市外異地發(fā)生急診搶救，可在住院期間向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，經(jīng)審核符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的補備案，并可向聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)申請直接刷卡結(jié)算；未在住院期間向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提交備案的，出院后將報銷材料交由參保地統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的予以報銷；異地急診搶救待遇標(biāo)準(zhǔn)同參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。不符合急診搶救的，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的視為非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按相關(guān)待遇規(guī)定給予報銷。

五、異地使用特藥

參保人員異地就醫(yī)使用特藥必須辦理特藥證，且按照特藥使用要求，定期進(jìn)行用藥評估。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)自費現(xiàn)金購買特藥，符合特藥報銷政策的，經(jīng)辦機構(gòu)按照特藥待遇予以手工零星報銷。

對不符合特藥政策支付范圍且拒不返還已結(jié)算費用的異地就醫(yī)人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫停其刷卡結(jié)算并通過法律程序追回。

六、大學(xué)生異地就醫(yī)

（一）大學(xué)生假期期間回原籍或生病需要回原籍治療的，在原籍醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用后，由學(xué)校出具相關(guān)證明，不需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，個人墊付后按照居民醫(yī)保規(guī)定予以報銷。如從原籍轉(zhuǎn)往外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，需提供原籍醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。

大學(xué)生實習(xí)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由學(xué)校提供實習(xí)證明，到醫(yī)保中心申報手工零星報銷。

（二）大學(xué)生如因病需轉(zhuǎn)往外地治療的，按照市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理。

（三）大學(xué)生發(fā)生外傷費用，需要出具外傷證明。

（四）大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為一個自然年度。

七、醫(yī)療費結(jié)算待遇

（一）異地就醫(yī)人員原則上均要實行刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。在就醫(yī)地不具備聯(lián)網(wǎng)刷卡條件時，在備案城市的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可以手工零星報銷。跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用刷卡直接結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍；全部使用現(xiàn)金結(jié)算的，執(zhí)行參保地的目錄，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請手工零星報銷。

（二）符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，駐外人員按參保地醫(yī)保待遇同一標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算支付。市外異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)再轉(zhuǎn)院起付線不參與市內(nèi)起付累計，其中：城鄉(xiāng)居民參保人員標(biāo)準(zhǔn)每次1300元，城鎮(zhèn)職工市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付標(biāo)準(zhǔn)按各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行；市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保基金支付比例較參保地三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)降低5%。

（三）非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保人員未備案的，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不限醫(yī)療機構(gòu)級別，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院基本醫(yī)療保險應(yīng)報銷額的50%給予報銷。

（四）異地就醫(yī)直接結(jié)算的，屬于個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，首先由醫(yī)保個人賬戶支付，不足部分由現(xiàn)金支付。鼓勵異地就醫(yī)人員刷卡結(jié)算，不再統(tǒng)一實行提取個人賬戶返還的辦法。

八、手工報銷需提交材料

參保人員手工報銷時須出示社會保障卡辦理，并提交以下材料的蓋章原件：

（一）門診費用：

1.醫(yī)療收費票據(jù) ；

2.門診費用清單 ；

3.處方底方 。

（二）住院費用：

1.醫(yī)療收費票據(jù) ；

2.住院費用清單 ；

3住院診斷證明 。

（三）急診費用

1.門急診搶救報銷

(1)醫(yī)療收費票據(jù)；

(2)門診費用清單；

(3)門診處方底方；

(4)急診診斷證明。

2.門診搶救死亡

除出具上述要求的材料外，還需提供醫(yī)學(xué)死亡證明原件及復(fù)印件；

3.門急診轉(zhuǎn)住院

(1)醫(yī)療收費票據(jù)；

(2)門診費用清單；

(3)門診處方底方；

(4)急診診斷證明；

(5)住院費用清單；

(6)住院診斷證明。

注：1.外傷（中毒）的須另附病案首頁（復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）；入院記錄（復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）、《委托授權(quán)申請書》、《外傷情況填報表》；參保人員（或其代理人）應(yīng)按核查要求提交交通事故責(zé)任認(rèn)定書、調(diào)解協(xié)議書、法院判決書等相關(guān)材料。

2.參保人員如另有需要，請預(yù)先復(fù)印上述材料留存。

徐州市醫(yī)療保險基金管理中心

二〇一九年七月印制